Un turista -adulto mayor- tuvo que ser operado en España y pasó diez días en terapia intensiva. Por una cláusula sobre enfermedad preexistente, se le negaba el reembolso. Qué resolvió la Justicia
La Justicia multó por “daño punitivo” a una empresa de cobertura médica internacional por la “gravedad” del incumplimiento en la prestación a un viajero -adulto mayor- operado de urgencia en España.
Un Tribunal de Apelaciones consideró “abusiva” una cláusula sobre enfermedades preexistentes del contrato de adhesión de la empresa Assist Card
También tuvo en cuenta que se trata de un adulto mayor, protegido al igual que los discapacitados, de manera reforzada por la Ley en calidad de consumidor “hipervulnerable”
La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial confirmó un fallo de primera instancia que había condenado a la firma a pagar los gastos médicos de un hospital de Sevilla más daño moral.
Sin embargo y a diferencia de la sentencia que llegó apelada, el Tribunal sí concluyó que hubo también daño punitivo ante la “gravedad en el incumplimiento”. Fijó una multa de 800.000 pesos
El conflicto
Todo comenzó cuando el cliente viajó a España por turismo. Antes, contrató los servicios de un plan básico de Assist Card.
Cuando llegó a Sevilla sufrió una hemorragia digestiva, tuvo que ser operado y estuvo diez días en terapia intensiva y dos en sala común
A su vuelta al país, Assist Card se negó a reembolsar la factura.
Argumentó que era una enfermedad preexistente, no cubierta en la póliza contratada.
La dolencia previa podía “o no” ser conocida por el cliente antes del viaje, según el texto del contrato firmado.
La clínica europea envió un informe donde mencionó la preexistencia de una úlcera Pero, en la causa se incorporó documentación de la prepaga del turista en el país y de sus médicos, quienes negaron la preexistencia de alguna enfermedad vinculada a lo que le sucedió en el viaje.
Cláusula abusiva
El contrato “fue instrumentado a través de cláusulas predispuestas por Assist Card, característica que permite su clasificación como contrato de adhesión en los términos de los artículos 984 y siguientes del Código Civil y Comercial de la Nación”.
“En estos contratos, el predisponente establece unilateralmente su contenido, el cual no puede ser modificado por el adherente. Esto genera una situación de desigualdad y desequilibrio que facilita la inclusión de cláusulas que afecten la relación de equivalencia del negocio”
La Justicia entendió que la frase “conocidas o no por el titular” de la cláusula 4.1.1 del contrato (sobre enfermedades preexistentes) es abusiva porque permite a Assist Card eximirse de responder en gran cantidad de casos”.
En el voto que lideró la sentencia, la jueza de Cámara María Guadalupe Vásquez analizó que “es previsible que quien pretende contratar una cobertura elija solamente el plan básico —y no uno más amplio y oneroso— cuando desconoce que padece de una enfermedad asintomática”
“Dada la probabilidad de que cualquier manifestación en la salud tenga su origen en una afectación previa, cláusulas análogas a la controvertida no eximen de responsabilidad a la prestadora cuando no toma los recaudos impuestos por la buena fe, como exigir al asegurado un examen médico”
La exclusión de las enfermedades preexistentes “estipulada unilateralmente por Assist Card es abusiva en tanto desvirtúan la finalidad del contrato, desnaturalizan las obligaciones del predisponente, limitan su responsabilidad a un número muy limitado de casos”
Derechos del consumidor.
También implican “una restricción de los derechos del consumidor”, que, además, es una persona adulta mayor
“La ilegitimidad de esta exclusión se agrava en el caso porque el actor, además de consumidor, ha revestido el carácter de persona mayor al momento de los hechos. En consecuencia, el actor contaba con la tutela especial de la Convención Interamericana sobre Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores, aprobada por la ley 27.360 y prelación normativa supralegal (art. 75, inc. 22, Constitución Nacional)”, recordó la sentencia.
Argentina ” asumió el compromiso internacional de conferir a las personas mayores un trato diferenciado y preferencial en todos los ámbitos; en particular, en los vinculados a su derecho a la salud”
La magistrada, “teniendo en especial consideración la gravedad del incumplimiento” propuso establecer la multa por daños punitivos en 800.000 pesos.
“La gravedad del incumplimiento de la demandada adquiere especial relevancia porque implicó desproteger a un adulto mayor, que detenta normativamente una protección reforzada, en una situación de particular desamparo al sufrir una afección médica en un país extranjero”, remarcó.
Una cláusula que afecta a todos
La gravedad de los hechos se vincula “no solo con la naturaleza y relevancia de los derechos afectados —el derecho a la salud y a la vida— sino también al carácter generalizado de los sujetos afectados, en tanto la conducta de la demandada se fundó en una previsión contractual abusiva inserta en un contrato modelo con cláusulas predispuestas”
“Esto implica que el universo de consumidores afectados por esa práctica contractual ilegítima excede a las partes del presente pleito, afectando a todos aquellos que contraten con la demandada“, advirtió la sentencia.
En este caso puntual, “el rechazo de la cobertura médica implicó que una persona mayor, quien tuvo un problema de salud grave cuando se encontraba en un país extranjero, lejos de su domicilio, debió enfrentarse a la incertidumbre de adeudar una suma en moneda extranjera respecto a la que tenía una expectativa razonable de que sea cubierta por Assist Card”.
“En este sentido, no cabe duda de que el episodio de autos excedió una mera molestia o incomodidad, para tornarse en una situación en la cual el actor vio frustradas sus legítimas expectativas de obtención de la cobertura de forma tempestiva”, concluyó el fallo firmado por las juezas de la sala B de la Cámara Guadalpue Vázquez y Matilde Ballerini.
Fuero: Comercial
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial
Voces: consumidores hipervulnerables, enfermedad preexistente, cláusulas abusivas
Fuente: justicia de primera
