La Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería de General Pico estableció que la prepaga debe cubrir el 70% del costo del medicamento recetado a una afiliada con obesidad mórbida de carácter crónico, aún cuando no esté incluido en el Programa Médico Obligatorio.
Corresponde confirmar la condena impuesta a la empresa de medicina prepaga para que cubra el 70% del costo del medicamento prescripto a la afiliada que padece obesidad mórbida, toda vez que la apelante aduce que dicho medicamento no se encuentra previsto en la Res N° 742/2009 del Ministerio de Salud, y ese argumento es inaceptable, dado que se encuentra acreditado el carácter crónico de la patología así como la necesidad de aplicación de la droga, al menos durante dos años como lo indicó su médico, y, asimismo, que las previsiones contempladas en el Programa Médico Obligatorio son previsiones mínimas y no es necesario que el medicamento crónico se encuentre en él incluido.
Como con el nuevo tratamiento la paciente había evolucionado favorablemente, la profesional mencionada el día 27/01/2020 emitió un certificado en donde consignó que la OBESIDAD de la actora era una PATOLOGÍA CRÓNICA, y dado que había evolucionado favorablemente -«lleva bajado 6 kilos, con valores de Insulemia de 25 y mejoría del resto de los parámetros metabólicos»- aconsejó proseguir el tratamiento con el medicamento denominado Saxenda (liraglutida) a dosis de 3mg por día por lo menos hasta cumplir 2 años desde el inicio del tratamiento. – R. M. solicitó a Prevención Salud S.A.le cubra el 70% del precio del medicamento -que es muy caro-, quien se negó a hacerlo, lo que fue comunicado a la afiliada mediante carta documento de fecha 12/06/2020 (que se agregó al proceso).
En la misma se consigna, entre otras cosas, que no se encontraba la obligada a hacerse cargo del 70% del precio del medicamento «. en virtud de no encontrarse la medicación «Liraglutida» (.) contemplada en la Resolución N° 310/2004 (MS), Prevención Salud se encuentra imposibilitada a otorgar cobertura en el porcentaje por Ud. reclamado, garantizando la misma conforme el alcance y el porcentaje establecido en el plan de salud por Ud. contratado.
La jueza de grado admitió la acción de amparo interpuesta por la afiliada I. R. M.y se condenó a «Prevención Salud S.A. a brindar la cobertura integral que requiere la actora en razón de la patología detectada (Obesidad Mórbida Grado III), considerándola como crónica, incluyendo la medicación reclamada (Liraglutida – Saxenda al 70%)». Con costas.
A la actualidad lleva bajados casi 6 kg. con valores de Insulinemia de 25 y mejoría del resto de los parámetros metabólicos». La misma médica señaló que la obesidad era una patología crónica, por lo que sugirió continuar con Saxenda (LIRAGLUTIDA) a dosis 3 mg. por día por lo menos hasta cumplir 2 años desde el inicio de tratamiento, a valorar trimestralmente según respuesta médica. También se adjuntó al proceso la Orden Nro. 435072 del Colegio Médico a Prevención Salud S.A., indicando el Inicio de Programa Cirugía Bariátrica, suscripta por el Dr. Lucas VERGARA y la Dra. Ruffini en cuyo reverso se detallan los antecedentes personales relacionados con la enfermedad actual, donde se consigna «Obesidad mórbida resistencia a la insulina»; los antecedentes de la enfermedad actual donde se consigna: «Obesidad desde la niñez múltiples tratamientos (.) fallidos»; respecto a tratamientos y estudios realizados se describe un Peso de 100 kg, una talla de 1,52 cm. y un IMC de 43,4; razones que obligan al estudio solicitado: «Obesidad Mórbida», ello suscripto por la Nutricionista Romina CAPRA y Lucas VERGARA (Esp. en cirugía general, cirugía bariátrica y metabólica); d) que el carácter crónico de la enfermedad que padece la actora no depende de que la droga que necesita para su tratamiento se encuentre incluida en un listado, como sostiene la demandada, sino que surge de los certificados médicos e historia clínica aportada, dando cuenta de la extensa duración de la patología denunciada.
Que no cabe ninguna duda que la patología que afecta a la actora desde su niñez reviste el carácter de crónica; e) que la accionada rechazó el pedido realizado por su afiliada, basándose en que la droga que requiere su tratamiento no se encuentra incluida en la Resolución Nro. 310 del Ministerio de Salud y por lo tanto su afección no puede considerarse crónica.
Que dicha Resolución data del año 2.004, vale decir varios años antes de que entrara en vigencia la Ley 26.396 que, en el año 2.008, declaró de interés nacional la prevención y control de los trastornos alimentarios e incluyó su tratamiento integral dentro del Programa Médico Obligatorio, incluyendo expresamente a la obesidad como trastorno alimentario, quedando incorporado en el Programa Médico Obligatorio, la cobertura del tratamiento integral de los trastornos alimentarios según las especificaciones que a tal efecto dicte la autoridad de aplicación.
Cobertura que deben brindar todas las obras sociales y asociaciones de obras sociales del Sistema Nacional incluidas en la Ley Nº 23.660, recipiendarias del fondo de redistribución de la Ley Nº 23.661, las demás obras sociales y organismos que hagan sus veces creadas o regidas por leyes nacionales, y las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga, conforme a lo establecido en la Ley Nº 24.754, quienes no podrán negarse, ante el requerimiento de una persona obesa, a proporcionar el bien o servicio solicitado, en las condiciones que al respecto establezca el Poder Ejecutivo.
Fuente: MicroJuris
Fuero: Civil
Tribunal: Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería de General Pico
Voces: medicina prepaga, obesidad mórbida, medicamento recetado
