La empresa se negaba porque la mujer, a pesar de que había sido operada de cáncer, no había sufrido una mastectomía
La Cámara Federal de La Plata confirmó una medida cautelar a favor de una mujer que reclamó la cobertura total de una cirugía de reconstrucción mamaria tras haber quedado con una asimetría como consecuencia de una operación oncológica. La empresa de medicina prepaga pretendía que la mujer se hiciera cargo de las prótesis al sostener que la cirugía era de carácter estético.
El caso llegó al tribunal por un recurso interpuesto por OSDE contra la resolución de primera instancia que hizo lugar a la medida cautelar peticionada y le ordenó que, en forma inmediata, y con cobertura integral del 100%, autorice la cirugía de reconstrucción mamaria con la prótesis prescripta por el cirujano.
La mujer tiene 38 años y surge de los estudios anexados a la causa que fue tratada en 2010 por un cáncer con una cirugía conservadora y que posteriormente realizó quimioterapia y radioterapia.
En la actualidad, ya libre de enfermedad, consultó para una reconstrucción de la secuela mamaria por la cirugía oncológica debido a una marcada asimetría.
El médico tratante indicó la reconstrucción con una determinada marca y tipo de prótesis.
Argumentos de la prepaga
La empresa manifestó que la cobertura del tratamiento quirúrgico solicitado no se encuentra contemplado en el PMO, por lo que la conducta de OSDE resulta ajustada a la normativa vigente
Insistió en que no existe norma vigente que obligue a los agentes del seguro de salud a brindar la cobertura del tratamiento quirúrgico peticionado. Sostuvo que la amparista, para acceder a la cirugía, “tenía que previamente haberse sometido a una mastectomía total, circunstancia que no sucedió. Ello, afirma que demuestra el carácter estético y no funcional de lo requerido”
La prepaga indicó que la cobertura por reintegro era de poco más de siete mil pesos por honorarios médicos, a reevaluar protocolo quirúrgico. Pero señaló que las prótesis y la mastoplastía, quedan exclusivamente a cargo de la socia.
A fines de febrero la mujer intimó a la prepaga
Marco legal
La ley 26.872, de patología mamaria, cirugía reconstructiva y cobertura, establece en su art. 1° : “Todos los establecimientos de salud públicos y las obras sociales enmarcadas en las leyes 23.660 y 23.661, la Obra Social del Poder Judicial de la Nación, la Dirección de Ayuda Social para el Personal del Congreso de la Nación, las entidades de medicina prepagas y las entidades que brinden atención al personal de las universidades, así como también todos aquellos agentes que brinden servicios médicos asistenciales independientemente de la figura jurídica que tuvieren, deben incluir la cobertura de la cirugía reconstructiva como consecuencia de una mastectomía por patología mamaria, así como la provisión de las prótesis necesarias”.
La Cámara recordó que “el Programa Médico Obligatorio fija el límite inferior del universo de las prestaciones que deben otorgar los agentes del Servicio de Salud al padrón de afiliados, tanto respecto de las Obras Sociales como de las empresas de medicina prepaga”
“No puede desconocerse la necesidad de su continua actualización de conformidad con las necesidades sociales, el descubrimiento de nuevas patologías, y los concretos padecimientos que puedan indicar una u otra práctica según el cuadro de cada paciente”
Los jueces Jorge Di Lorenzo y César Alvarez destacaron que en el caso de la mujer se advierte que el cuadro de salud “exige la concesión de la medida cautelar, como una respuesta rápida y oportuna, que evite consentir alegaciones dilatorias frustrantes de su derecho a la salud”.
Fuero: Federal
Tribunal: Cámara Federal de La Plata
Voces: derecho a la salud, medicina prepaga, reconstrucción mamaria
