Se argumenta que no está prevista en el Nomenclador para discapacidad
Un Tribunal estableció que una empresa de medicina prepaga no está obligada a reintegrar sesiones de musicoterapia en base al valor fijado para “prestaciones de apoyo” en el Nomenclador para personas con discapacidad, porque no está prevista en el mismo.
La decisión es de la Cámara Civil y Comercial Federal, que revocó una sentencia al respecto y dispuso que la prepaga sólo está obligada a reintegrar el valor que figure en el contrato que firmó con sus afiliados y en base al plan contratado, si se opta por un prestador fuera de cartilla.
“El Nomenclador citado no prevé estas terapias, entonces la resolución del juez -que lo tomó como parámetro de cobertura- carece de asidero”, sostuvo la sala III de este Tribunal de Apelaciones.
El caso
Se trata de una nena con certificado de discapacidad y prescripción de su pediatra para realizar musicoterapia. Su familia la manda cuatro veces por semana y la prepaga le dio la cobertura pero con un profesional de cartilla
Los padres optaron por elegir uno propio y ante ello reclamaron el reintegro total de la prestación
La empresa de medicina sólo acepta devolver hasta el tope fijado para reintegros por el plan contratado y por eso fueron a la Justicia.
Un juzgado de primera instancia hizo lugar a su acción de amparo y dispuso reintegrar en base a los valores reconocidos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad para el módulo “prestaciones de apoyo” para el caso de continuar con un profesional ajeno a la red prestacional de la prepaga.
La empresa de medicina, OSDE, apeló.
Sostuvo que ” no se encuentran acreditados los requisitos para el dictado de una medida cautelar como la peticionada. En este sentido, manifestó que -de acuerdo a la normativa aplicable en la materia- está obligada únicamente a otorgar prestaciones con profesionales que pertenecen a su cartilla”
Agregó, también, que la afiliada “siempre tuvo a disposición todos los prestadores que OSDE ofrece a través de su cartilla con cobertura integral e incluso, puso a disposición un monto de reintegro para el caso que los accionantes decidan continuar con prestadores ajenos a la cartilla de OSDE…”
Nomenclador y terapias
A la hora de revisar el tema, el Tribunal recordó que el Nomenclador citado “no prevé estas terapias” y entonces la resolución del juez “que lo tomó como parámetro de cobertura carece de asidero”
” Los reintegros previstos en el contrato -que también rige el vínculo entre las partes- son, en consecuencia, el único elemento concreto que tiene el Tribunal para definir esta cuestión”
Así, “corresponde modificar lo decidido en este punto y disponer que OSDE cubra la sesiones de músicoterapia a las que se obligó, hasta el valor fijado en el plan contratado, en caso de que las prestaciones se realicen con efectores ajenos a su cartilla de profesionales”
La decisión fue de los jueces Eduardo Gottardi, Fernando Alcides Uriarte y Guillermo Antelo
El Tribunal había rechazado años atrás un amparo para obligar a la prepaga a cubrir la musicoterapia, por entender que no está comprendida entre las prestaciones previstas en el Nomenclador.
Después de ello, la prepaga otorgó la cobertura con prestador propio y a raíz de ello se generó el conflicto judicial por el tope del reintegro al haber la familia optado por un musicoterapeuta fuera de cartilla.
Fuero: Civil
Tribunal: Cámara Civil y Comercial Federal
Voces: acción de amparo, derecho a la salud, musicoterapia
Fuente: justicia de primera
