Con 32 años, un joven de Cipolletti contrató su primera prepaga y comenzó a realizarse algunos estudios de rutina. Algunos meses después, le detectaron una enfermedad neurológica que requería una medicación especial. Cuando canalizó el pedido, la obra social lo acusó de falsear la declaración jurada y anuló su contrato. Debió recurrir a salud pública, interponer un amparo y finalmente iniciar un juicio en el fuero civil.
El fallo de Cipolletti condenó a la prepaga Swiss Medical S.A a respetar los términos del contrato y mantener la cobertura con el joven. Sostuvo que el diagnóstico del paciente se conoció recién tres meses después de la afiliación, cuando el chico se sometió a una punción.
De todas formas, la prepaga le endilgó haber consignado datos falsos en el formulario de ingreso en cuanto a las enfermedades preexistentes. Cuando solicitaron su historia clínica surgió que el año anterior el paciente se había sometido a una resonancia por molestías en sus ojos, aunque nada tenía que ver con la enfermedad.
La sentencia fue apelada por la prepaga pero el tribunal que revisó las actuaciones terminó por confirmar la primera resolución. De hecho se le cuestionó a Swiss Medical la falta de exámenes médicos o auditorías de los futuros afiliados conforme a sus estipulaciones durante la etapa pre contractual.
Además de mantener la contratación, la obra social debe abonarle al cliente una suma de dinero en concepto de daño moral. Se consideró la situación a la que el paciente fue expuesto como afiliado y la demora en obtener la medicación que requería con urgencia, como consecuencia de la negativa de la prepaga. Esto lo llevó a procurar respuestas por medio de otras vías administrativas y judiciales.
Se consignó en la sentencia que esa situación de malestar signada por la angustia y la necesidad de ocuparse y seguir los tratamientos e indicaciones de los profesionales médicos se abrió pasó más allá de lo razonable, debido a la incertidumbre que le generaría la encerrona en la que se encontró una vez declarada la nulidad de la cobertura.
Además, se consideró que la obra social le siguió debitando la cuota del plan durante al menos cuatro meses después de notificarle la nulidad del contrato, sumado que al mes siguiente de la finalización del vínculo también se le remitió una notificación referida al aumento de las cuotas para los meses de octubre y noviembre.
Amparos, a la Justicia Federal
Una definición de competencias de la Corte Suprema de Justicia de la Nación derivó en un cambio de doctrina del Superior Tribunal de Justicia de Río Negro. Desde noviembre de 2021, el Poder Judicial rionegrino ya no es competente para intervenir en los amparos de salud que se inicien contra obras sociales y empresas de medicina prepaga nacionales. Esos trámites deberán realizarse en la Justicia Federal. Sin embargo, en el caso de Cipolletti lo que se reclamaba era una cuestión contractual, es decir la rescisión de un contrato, que es distinto a exigir una cobertura o un medicamento específico.
Fuero: Civil
Tribunal: Cámara Civil de Cipolletti
Voces: medicina prepaga, enfermedades preexistentes, falta de cobertura
Fuente: justicia río negro
