El STJ confirmó un fallo que hizo lugar al pedido de una mujer para que su obra social cubra un tratamiento de fertilidad asistida, pero rechazó la pretensión del paciente de elegir un centro privado que no estaba en la cartilla de prestadores, aún cuando el Ipross le informó las opciones con las que sí tenía convenio. En este caso, no logró acreditar “que el profesional pretendido ajeno a la cartilla sea el único apropiado para el paciente o bien la insuficiencia de los prestadores puestos a disposición por la obra social”, dijo el máximo Tribunal.
La mujer no hizo objeciones a los nosocomios ofrecidos por la prestadora, ni sustentó médicamente su predilección. Solo dijo que le convenía ese centro de salud porque allí vivían familiares y no tendría gastos de alojamiento.
Cuando interpuso el amparo para la cobertura -que fue resuelto a su favor- no manifestó su preferencia por realizar el tratamiento en un nosocomio específico. Unilaterlmente eligió un centro de salud privado -que no estaba entre los prestadores de Ipross- y comenzó a tratarse.
El fallo de primera instancia hizo lugar al pedido de cobertura, pero negó que el paciente pudiera elegir el lugar sin probar esa necesidad. La mujer apeló ese tramo de la decisión y el Superior Tribunal de Justicia confirmó en la sentencia su doctrina respecto a que la elección de un profesional que no esté en la cartilla es excepcional.
La sentencia del máximo Tribunal fue en la misma línea que el dictamen del Procurador General. Ambos recordaron la jurisprudencia que citó el denominado fallo “Gasparini”.
El STJ tuvo en cuenta que la amparista sabía que el prestador no estaba en la cartilla de la obra social, “ya que el Ipross hizo saber que contaba con tres centros prestadores a fin de que sus afiliados pudieran realizar el tratamiento. Aún así, eligió otro centro y comenzó a afrontar los costos”.
Además, recordó que en la apelación “no hay ninguna argumentación respecto a la necesidad médica que sea ese centro de salud y no otro, ni que esa opción superaba las alternativas que le ofrecía la obra social”.
Añadió que “este Superior Tribunal tiene dicho que el sistema brindado por Ipross no contempla -en principio- la libre elección de médicos y/o prestadores, sino que está estructurado en función de los profesionales e instituciones acreditados ante la obra social para la atención de sus afiliados”.
Aclaró que “si bien se pueden admitir excepciones a dicha regla e imponer la cobertura con profesionales ajenos a los prestadores propios o contratados, esa solución debe admitirse en forma restrictiva y excepcional, cuando se acredite que el profesional pretendido ajeno a la cartilla sea el único apropiado para el paciente o bien ante la insuficiencia de los prestadores puestos a disposición por la obra social”.
Más aún, “si se admitiese que el afiliado elija el prestador que le resulte más conveniente sin acreditar los referidos extremos, se desnaturalizaría el sistema sobre el cual se articula el funcionamiento de las obras sociales”, expresa el fallo del STJ.
De esta manera, concluyó que “en tales condiciones, lo decidido por el magistrado en cuanto a que la cobertura reclamada se brinde en uno de los centros prestadores de la obra social resulta razonable y ajustado a las circunstancias del caso”.
Fuero: Civil
Tribunal: Superior Tribunal de Justicia de Río Negro
Voces: obra social, tratamiento de fertilidad, cartilla de prestadores
Fuente: justicia río negro
