En este caso de la zona norte del conurbano bonaerense, se rechazó amparo para cubrir el total de la residencia elegida. Los argumentos.
Internó a su madre en un geriátrico de Martínez: Tiempo después, recurrió a la Justicia para que su empresa de medicina prepaga le devuelva el total del costo de alojamiento.
El monto duplica el valor de reintegro fijado por nomenclador para obras sociales y prepagas.
Entre otros argumentos, dijo que una cobertura parcial de la internación le causa un “gravamen irreparable” y que no puede afrontar la diferencia.
Su madre anciana y discapacitada se aloja allí desde hace años. Y ahora, ante la crisis económica, en caso de respuesta negativa, se vería obligado a cambiarla de institución, explicó.
Además, expresó que la Ley 24901, de Discapacidad dispone una “cobertura integral”.
Prestadores ajenos. También postuló que se admitían “excepciones” vinculadas a la atención de prestadores ajenos a las prepagas ante “circunstancias especiales” que lo justifiquen.
Por ejemplo cuando el agente de salud “no tuviese entre sus efectores profesionales idóneos o instituciones adecuadas para la atención del beneficiario”.
Política pública. “La atención y asistencia integral de la discapacidad” es una “política pública”, agregó.
Las cuestiones económicas no pueden “desvincularse en forma completa del efectivo resguardo del derecho a la vida –que incluye a la salud-, máxime cuando la ley 24.901 no establecía como requisito para la atención integral de la discapacidad una determinada situación patrimonial”
Por todo ello, solicitó que se hiciera lugar a la cobertura integral.
Es así, pero…
La justicia de San Martín le dio la razón de manera parcial.
Quedó confirmado un fallo de primera instancia. Se ordenó a la prepaga del Hospital Alemán brindar de manera inmediata la cobertura de la internación geriátrica en el lugar elegido por el hijo, pero hasta el valor establecido en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad
Se adicionó un porcentaje por “dependencia” y se dispuso que la prepaga cubra la totalidad de la medicación de la anciana.
“Se ha sostenido, que la indicación de prestaciones médicas no implica, en principio, la libre ́ elección de médicos y/o prestadores, sino que está estructurado en función de los profesionales e ́ instituciones contratados por las obras sociales y empresas de medicina prepaga para la atención de sus afiliados”
Esto busca “no desnaturalizar el sistema de funcionamiento de las obras sociales”, contradijo al demandante la Cámara Federal de San Martín.
Ese Tribunal actúa como instancia de apelación en la zona norte del conurbano bonaerense: Vicente López, San Isidro, San Martín y Tigre, entre otros partidos.
Sustentabilidad. “Debe tomarse en consideración que ́este Tribunal al resolver en definitiva en las causas ha destacado que al momento de decidir judicialmente respecto de la procedencia de prestaciones médicas por fuera de la ́cobertura indicada por las obras sociales, debe evaluarse el riesgo cierto de poner en peligro la sustentabilidad económica del sistema de salud, puesto que con ello quedarian desamparados el universo de afiliados”.
Y citaron como antecedente seis causas resueltas en ese sentido, “entre muchas otras”.
Los jueces Alberto Lugones, Marcos Morán y Néstor Barral expresaron también que “la indicación de prestaciones médicas no implica, en principio, la libre elección de médicos y/o prestadores, sino que está estructurado en función de los profesionales e instituciones contratados por las obras sociales y empresas de medicina prepaga para la atencion de sus afiliados, a ́ fin de no desnaturalizar el sistema de funcionamiento de las obras sociales”.
Fuero: Federal
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de San Martín
Voces: acción de amparo, cobertura, discapacidad, geriátricos
Fuente: justicia de primera
