La institución fue dada de baja de cartilla de su obra social.
La Cámara Federal de La Plata accedió al planteo de una mujer que pidió que se ordene a una obra social restituirle la cobertura de una clínica donde hacía el seguimiento de su embarazo y que había sido dada de baja de la cartilla de prestadores.
El fallo revirtió una decisión de un juez de primera instancia que había rechazado el pedido de la mujer, embarazada y con diabetes, que se negaba a cambiar de clínica porque las que quedaban en cartilla “no tenían buena reputación”, según alegó.
El caso
La causa judicial comenzó con el pedido que hizo una mujer embarazada para que se dicte una medida cautelar y se ordene a la Obra Social de los Empleados de Comercio y Afines (O.S.E.C.A.C) que le restituya la cobertura en una clínica en Ensenada, provincia de Buenos Aires, con todos los profesionales que dan seguimiento a su embarazo.
El planteo fue rechazado en primera instancia por un juez que le respondió que no surgía elemento que permita tener por acreditada la existencia de un accionar discriminatorio de OSECAC.
El magistrado sostuvo que el sistema de cobertura de las obras sociales no contempla la libre elección de médicos y prestadores, sino que está estructurado en función de los profesionales e instituciones contratados por dichas entidades para la atención de sus afiliados. Por lo que “como principio general, no corresponde autorizar ni abonar prácticas realizadas fuera de los servicios tasados por las obras sociales”
Sin buena reputación para un parto
La mujer, K.C expuso que los otros dos prestadores ofrecidos por la obra social “no poseen buena reputación ni condiciones para el parto seguro y respetado, control de diabetes gestacional y neonatología con las mismas condiciones” que la clínica que ella había elegido.
Según el expediente, K.C tiene 34 años, cursa la semana 36 de embarazo, con diagnóstico de diabetes gestacional desde la semana 32.
Inició la atención de su embarazo en la Clínica L.R por recomendación de la obra social, porque figuraba en la cartilla.
Frente a ello, comenzó a atenderse con un grupo de obstetras “con las cuales estuvo muy conforme y contenida”
Realizó también el curso de pre-parto en el mismo lugar, así como también todos los estudios requeridos.
En su demanda, la mujer manifestó que en la semana 31 de embarazo, le informaron que la Obra Social rescindió el convenio que la unía con la Clínica y, le indicaron que debía continuar la atención con algunos de otros dos prestadores.
Ahí surgió el conflicto, ya que la mujer alegó que esos centros “no tienen buena reputación en la Ciudad de La Plata y, en especial, en lo relacionado a la atención de obstetricia, maternidad y neonatología”
La confianza en una institución y el derecho a la salud
En su demanda, K.C explicó que “la confianza de los profesionales de la salud y de la institución son fundamentales transitando 36 semanas de gestación”.
Sostuvo que OSECAC no ha garantizado su derecho a la salud y el de su hijo, toda vez que incumple con lo dispuesto en el art. 1 de la Resolución 1025/2009 de la Superintendencia de Servicios de Salud.
Esa norma establece que “la modificación de la cartilla de prestadores de los agentes del Seguro de Salud no podrá afectar la continuidad de tratamiento de las prácticas asistenciales en curso de ejecución de su población beneficiaria, y por el período dispuesto en la orden de práctica”.
Cuestionó que “se la obliga a atenderse con profesionales desconocidos en instituciones desconocidas, donde no registran su historia clínica”.
Así el caso llegó a la Cámara Federal de La Plata
Los jueces resaltaron la ley N° 27.611 de Atención y Cuidado Integral de la Salud durante el Embarazo y la Primera Infancia, que “tiene por objeto fortalecer el cuidado integral de la salud y la vida de las mujeres y otras personas gestantes, y de los niños y las niñas en la primera infancia, en cumplimiento de los compromisos asumidos por el Estado en materia de salud pública y derechos humanos de las mujeres y personas con otras identidades de género con capacidad de gestar, y de sus hijos e hijas”
La modificación de la cartilla no puede afectar la continuidad de tratamientos
La Cámara advirtió que sin perjuicio que la obra social habría ofrecido la cobertura de las prestaciones en otros centros, el artículo 1° de la Resolución 1025/2009 de la Superintendencia de Servicios de Salud establece que “la modificación de la cartilla de prestadores de los Agentes del Seguro de Salud no podrá afectar la continuidad de tratamiento de las prácticas asistenciales en curso de ejecución de su población beneficiaria y por el período dispuesto en la orden de práctica”.
El Tribunal de apelaciones revocó lo resuelto por el juez de primera instancia al ponderar “el estado avanzado del embarazo de la amparista y el diagnóstico de diabetes gestacional que presenta”.
Los jueces Carlos Alberto Vallefín y Jorge Di Lorenzo ordenaron que se restituya a favor de la mujer la cobertura en la clínica elegida con todos los profesionales que dan seguimiento a su embarazo.
Fuero: Civil y Comercial,
Tribunal: Cámara Federal de La Plata,
Voces: restitución de obra social, embarazada, cobertura, medida cautelar,
Fuente: justicia de primera
