Ordenan de manera provisoria mantener el valor de la cuota a una afiliada que cumplió 61 años
La Justicia ordenó a una empresa de medicina prepaga mantener el valor de la cuota a una afiliada en base a montos fijados por la Superintendencia de Servicios de Salud y evitar aumentarle por su edad.
Esto deberá ser así mientras tramita una acción de amparo y hasta que haya decisión definitiva en una demanda que presentó la mujer por el aumento que aplicó la prepaga cuando pasó los 60 años.
La decisión se tomó “sin perjuicio de lo que se decida al momento de dictar sentencia”, advirtió la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal
Tope para la cuota
El Tribunal de Apelaciones revocó un fallo de primera instancia que había rechazado el planteo de la afiliada.
La mujer recurrió a la Justicia para denunciar un presunto incumplimiento por parte de la prepaga, Swiss Medical SA, del tope para la cuota que impuso la Superintendencia luego de un reclamo administrativo.
La jueza Florencia Nallar y su colega Eduardo Gottardi dispusieron que la empresa se abstenga “de realizar nuevos incrementos por razón de la edad, salvo aquellos aumentos que obedezcan a las directivas de las resoluciones del Ministerio de Salud o en su caso, cuenten con la autorización correspondiente de la Superintendencia de Servicios de Salud”
En primera instancia, se interpretó que no había “peligro de demora” para justificar el dictado de una medida cautelar porque la afiliada “no había demostrado que se encontrase en una situación económica que objetivamente le impidiera sufragar el costo de la cuota mientras se sustancia el proceso que es rápido y expedito”
Pero el Tribunal de Apelaciones no tomó en cuenta lo relativo a la situación económica y sí puso de relieve que, más allá de la decisión final de la Justicia, hay una resolución de la autoridad de aplicación que impuso un límite al monto de la cuota y la prepaga está obligada a cumplirla
Edad y aumentos
Sin embargo, recordó que la ley 26.682 establece el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercializan los Agentes de Seguro de Salud (ASS)
Esta norma dispone en su artículo 17º, que la autoridad de aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales; autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos.
También, faculta “a establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria”
Es decir que, en principio, “siempre que esté estipulado contractualmente entre las partes y autorizado por la autoridad de aplicación las empresas de medicina prepaga se encontrarían autorizadas a fijar –dentro de los términos normativos antes reseñados- aumentos por franjas etarias, encontrándose vedado un aumento debido a la edad para aquellas personas mayores de 65 años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años (art. 12, segundo párrafo de la ley nº 26.682)”.
Un caso puntual
En el caso puntual y mientras esto se resuelve, de la normativa referida también se desprende que los valores de todas las cuotas fijados por las entidades de medicina prepaga se encuentran sometidos a consideración de la Superintendencia de Servicios de Salud a los fines de su autorización y revisión.
De los elementos probatorios incorporados a la causa surge que la accionante presentó un reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud y en dichas actuaciones, la Gerencia de Atención y Servicios al Usuario del Sistema de Salud resolvió que el valor de la cuota al mes de julio de 2022 (momento en el cual ya había cumplido los 61 años) no debía superar un determinado monto.
En base a esa suma, ordenó a la prepaga adecuar la factura para los meses siguientes, algo que no habría sucedido.
“De acuerdo con lo expuesto y ponderando los aumentos autorizados por la Superintendencia de Servicios de Salud para los meses posteriores al mes de julio de 2022, momento en el cual la autoridad de aplicación había fijado el valor de la cuota prestacional, y la facturación incorporada a estos obrados, se vislumbra -prima facie- que la accionada no se encontraría cumpliendo con lo dispuesto por la autoridad de aplicación”, advirtió el fallo.
En función de ello, ” haciendo mérito del criterio de especial protección que debe tenerse cuando se encuentra comprometido el derecho a la salud e integridad física de las personas, es dable presumir el peligro en la demora invocado”. concluyó.
Fuero: Civil
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal
Voces: medicina prepaga, aumento por edad, acción de amparo
Fuente: justicia de primera
