Una vez más, los jueces advirtieron que el Plan Médico Obligatorio es un «régimen mínimo» y no un techo para las coberturas de obras sociales y prepagas
La Justicia ordenó a una obra social cubrir el costo total de 120 tiras reactivas mensuales para medición de glucemias en una paciente con diabetes.
Se trata de una acción de amparo que presentó la afiliada.
Al resolver el juzgado tuvo en cuenta “los derechos reconocidos por la Constitución Nacional y los Tratados Internacionales que la componen; la legislación vigente en materia de salud y la doctrina sentada por la Corte suprema de Justicia de la Nación en sus antecedentes jurisprudenciales”.
Esa decisión quedó confirmada por la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal.
Diabetes y PMO
La Obra Social del Personal de las Telecomunicaciones (OSTEL) deberá “garantizar la cobertura del 100 por ciento de las 120 tiras reactivas mensuales para medición de sus glucemias indicadas por su galeno tratante, en las cantidades y según prescripciones aportadas y por el tiempo que indique su médico”.
Una vez más, la Justicia advirtió que el Programa Médico Obligatorio (PMO) ” fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que los agentes de seguro de salud deben garantizar y no constituye una limitación para ellos”.
Es nada más que “una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios pueden exigir”.
En el fallo se recordó que una resolución, la 201/2002 “impuso el deber de normativizar la utilización de aquellas prestaciones de alto costo correspondientes a patologías de baja incidencia a fin de garantizar su uso racional”.
A su vez, el artículo 5 de la Ley 23753 (Diabetes-Programa de divulgación sanitaria) “establece que la cobertura de los medicamentos y reactivos de diagnóstico para autocontrol de los pacientes con diabetes, será del 100% (cien por ciento) y en las cantidades necesarias según prescripción médica”
El PMO actúa como un “piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto”.
El caso
En este caso particular, surge de los certificados médicos aportados que la indicación de las tiras reactivas mensuales es “procedente y adecuada”, según informó el Cuerpo Médico Forense.
La paciente tiene Diabetes tipo 2 “con niveles fluctuantes” en las mediciones de glucemias
La obra social “no ofreció ni produjo prueba alguna tendiente a fin de establecer que la cantidad de tiras reactivas indicadas por la médica tratante de la amparista no fuera necesaria o adecuada”
Tampoco pudo demostrar que “la cobertura total de los tratamientos pudiese comprometer su patrimonio, a punto tal de impedirle atender a sus demás beneficiarios, y de esa forma, encontrarse imposibilitada de cumplir con sus objetivos”, advirtió la sentencia
Los jueces Eduardo Gottardi, Alfredo Silverio Gusman y la jueza Florencia Nallar declararon “desierto” el recurso de apelación de la obra social ante “la orfandad argumentativa de la empresa de medicina prepaga para obtener la revocación de lo decidido”
Fuero: Civil
Tribunal: Cámara Civil y Comercial Federal
Voces: diabetes, plan médico obligatorio, régimen mínimo
Fuente: justicia de primera
