Una obra social cuestionó un fallo judicial, defendiendo sus facultades de control y auditoría sobre las prestaciones futuras. La Corte de Salta recordó la observancia del «principio de no interrupción» y confirmó la cobertura especializada a un menor con discapacidad.
La Corte de Justicia de Salta confirmó la sentencia que condenó al Instituto Provincial de Salud a brindar cobertura especializada a favor de la hija de una afiliada, quien fue diagnosticada con síndrome de Down.
En primera instancia se condenó a la obra social provincial a abonar de inmediato a la maestra de apoyo a la integración que acompaña a la menor lo adeudado por dos meses del 2018; brindar la cobertura del 100 por ciento del tratamiento de rehabilitación para el 2019 y por el tiempo que duren los tratamientos; brindar cobertura total de todas las prácticas médicas, odontológicas, oftalmológicas y/o cualquier otra afección en su salud que requiera tratamiento o cirugía, con la cobertura de pasajes, hospedajes, internación y pago a los profesionales en caso de ser derivada a otra ciudad o provincia y cubrir el 100 por ciento del costo según nomenclador nacional de los honorarios de la maestra de apoyo a la integración escolar.
Para así resolver, el juez de grado consideró que la “salud es un derecho amparado constitucionalmente que en el caso se ve lesionado por un trámite administrativo que va en desmedro de toda la normativa internacional en materia de salud y que la actitud del accionado no ha demostrado que tenga como prioridad la protección de ese derecho”.
Advirtió, asimismo, que la menor amparista –representada por su madre- es una persona con discapacidad, por lo que debe tener una cobertura del 100% de sus necesidades de salud de conformidad a las disposiciones de la ley 24901, a la cual adhirió la provincia de Salta. También valoró que la niña se encuentra en pleno crecimiento y escolarizada, y que por la enfermedad que padece “resulta imprescindible el acompañamiento escolar para avanzar en sus conocimientos y resguardar su interés superior”.
Al expresar agravios, la obra social sostuvo, entre otras cuestiones, que el fallo impugnado “carece de fundamentación suficiente, es injusto y contrario a la equidad”, y que los argumentos para hacer lugar a la demanda “son muy escuetos”.
En los autos “Instituto Provincial de Salud (I.P.S.S.); D.C.V. (menor) – Amparos Constitucionales – Amparo – Recurso de Apelación”, la Corte salteña sostuvo que las coberturas no excluyen «las facultades de control de la obra social demandada».
Y añadieron que «las prestaciones deberán estar adecuadamente justificadas y ser oportunamente requeridas al Instituto Provincial de Salud de Salta, instándose los trámites normales y ordinarios exigibles para el caso».
La demandada cuestionó la extensión de la sentencia, defendiendo sus facultades de control y auditoría sobre las prestaciones futuras. Sobre este punto, los sentenciantes señalaron que la condena a las coberturas indicadas en la sentencia “no excluye las facultades de control de la obra social demandada”, sino que éstas deben ejercerse resguardando el “principio de no interrupción”.
En el recurso de apelación, la obra social no cuestionó la existencia de la patología ni su condición de beneficiaria o el acceso a la atención especializada. «La educación que se requiere va más allá de una escolarización oficial siendo el objetivo principal el desarrollo de una vida plena en el seno de la sociedad», explicaron los magistrados del Alto Tribunal.
Los jueces sostuvieron que «con la decisión cuestionada se evita que la salud de la menor quede en un posible estado de riesgo por la falta de cobertura de tratamientos necesarios que en el futuro prescriban los profesionales que la atienden –cuya interrupción además puede generar un atraso en su desarrollo y maduración-, lo que en el caso vulneraría sus derechos constitucionales».
La demandada cuestionó la extensión de la sentencia, defendiendo sus facultades de control y auditoría sobre las prestaciones futuras. Sobre este punto, los sentenciantes señalaron que la condena a las coberturas indicadas en la sentencia “no excluye las facultades de control de la obra social demandada”, sino que éstas deben ejercerse resguardando el “principio de no interrupción”.
“Tales prestaciones deberán estar adecuadamente justificadas y ser oportunamente requeridas (…), instándose los trámites normales y ordinarios exigibles para el caso”, sostuvo el fallo y advirtió que el demandado “podrá considerar fundadamente si las nuevas prescripciones médicas exceden los objetivos de la ley 24901, por resultar innecesarias, inconvenientes o inconducentes al mejor tratamiento de la menor discapacitada, proponiendo al juez del amparo la exclusión o limitación que sus profesionales auditores aconsejen”.
Y concluyeron: “Tal facultad, de ningún modo exime a la obra social de su deber de observar el ‘principio de no interrupción’, que consiste en no discontinuar una situación favorable al paciente, que tiene base en el principio de progresividad y no regresividad imperante en los pactos de derechos humanos”.
Fuero: Civil
Tribunal: Corte de Justicia de Salta
Voces: amparo, cobertura, síndrome de Down
Fallo relacionado: JURISPRUDENCIA – AMPARO. Menor que padece Síndrome de Down. Recurso de apelación y nulidad. Arts. 15 y 16 de la ley 8369. Programa Integral de Discapacidad. Obligaciones de la obra social. Cobertura para concurrencia a un Jardín de Infantes y Maestra Integradora
