El STJ pampeano confirmó la responsabilidad principal de una obra social para cubrir un tratamiento para una adolescente con trastornos alimentarios en un centro médico especializado con el que no posee convenio. Por su parte, el Estado provincial responderá subsidiariamente para cubrir cualquier déficit en la prestación.
La Sala A del Superior Tribunal de Justicia de La Pampa confirmó una sentencia que atribuyó la responsabilidad principal al Servicio Médico Previsional –Sempre- para cubrir un tratamiento para una adolescente con trastornos alimentarios en un centro médico especializado, con el que no posee convenio, y subsidiariamente a la Provincia para cubrir cualquier déficit en la prestación.
Se trata de un amparo contra el Servicio Médico Previsional (SEMPRE) y la Provincia de La Pampa con la finalidad de obtener cobertura integral al 100% de forma directa (no bajo modalidad de reintegro) del tratamiento de una niña, de 12 años en aquel momento. Según se desprende del expediente, la menor fue diagnosticada con trastorno de la conducta alimentaria, por lo que «requiere tratamiento interdisciplinario», pero hay un solo centro que brinda dicha asistencia en la ciudad de Santa Rosa.
La madre de niño sostuvo que Sempre respondió a las peticiones extrajudiciales primero autorizando la cobertura de conformidad a los valores del nomenclador de la obra social y bajo la modalidad de reintegro, y luego modificó unilateralmente la modalidad de pago, ya no por reintegro sino contrafactura, pero sin autorizar la cobertura integral requerida, sino en base a sus propios nomencladores. En la práctica brindó una cobertura parcial de aproximadamente el 40% del valor del tratamiento sin ofrecer alternativas de prestadores que pudiesen cubrir los requerimientos, por lo que la madre de la menor acudió a la justicia.
Mediante sentencia de primera instancia se hizo lugar a la acción y se condenó en forma concurrente al Sempre y a la Provincia de La Pampa a brindar cobertura integral del trastorno alimentario que padece la niña, bajo la modalidad de cobertura directa y no por reintegro.
Ambos demandados apelaron y la Sala II de la Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería de la Primera Circunscripción Judicial revocó la condena de cobertura directa (no por reintegro) del costo total del tratamiento del trastorno alimentario de la adolescente en la institución que no es prestadora del servicio médico demandado. En relación al Estado provincial, resolvió que la responsabilidad no sería en calidad de obligada en forma concurrente con el Sempre, sino subsidiaria.
De este modo, se planteó su la cobertura brindada por Sempre respecto de un prestador ajeno a esa obra social –requerido vía excepción– autorizado hasta el valor del nomenclador «constituye una conducta omisiva que ilegal o arbitrariamente lesione o restrinja el derecho de la niña afiliada a la atención y asistencia integral de su salud».
En este contexto, el STJ afirmó que la solución brindada permite armonizar el derecho a la salud de la niña con el derecho patrimonial de la obra social y la responsabilidad del Estado como garante subsidiario.
En el caso la obra social demandada no acreditó haber puesto a disposición de la afiliada un centro especializado acorde a la patología, aunque reconoce la cobertura en las diferentes áreas implicadas por diferentes profesionales, por lo que el tribunal consideró que no existe una conducta omisiva de su parte que desnaturalice el derecho a la salud de la niña.
Asimismo entendió que se encontraban configurados los extremos que habilitan excepcionalmente a los afiliados a concurrir a un prestador ajeno a la cartilla de profesionales cubiertos, teniendo en cuenta que el centro médico optado por la amparista cuenta con atención multidisciplinaria e integral recomendada para el tratamiento integral de la enfermedad.
Para los jueces, «se presenta respetuosa de la decisión de la afiliada de acudir a un centro especializado optado –ante la omisión por parte de la obra social de facilitar prestadores convenidos similares–, cuyo costo de debe ser solventado por Sempre en la medida que ha sido entendida (100% de su nomenclador por tratarse de un prestador no convenido), y el monto restante debe ser afrontado por el estado provincial codemandado, condenado en forma subsidiaria a fin de garantizar el tratamiento en cuestión».
Fuero: Civil y Comercial,
Tribunal: Sala A del Superior Tribunal de Justicia de La Pampa,
Voces: cobertura, obra social, tratamiento, responsabilidad, trastorno alimentario, amparo, servicio médico, costo total,
